Nom de l’alumne/a:
Cognom de l’alumne/a:

Declaro sota la meva responsabilitat:

Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat d’educació en el lleure, en la qual la meva filla/fill/tutelada/tutelat abans citada/citat participa. Així mateix, entenc que l'equip de dirigents i l'entitat organitzadora de l'activitat no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat.
Que he estat informat/da i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix el cas d’un menor d’edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat.
Que m’encarrego d’aportar la quantitat necessària de mascaretes per la meva filla/fill o tutelat/da per als dies que duri l’activitat.
Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut de la meva filla/fill o tutelat/da compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar.

Finalment, que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, la meva filla/fill o tutelat/da compleix els requisits de salut següents:

Presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.
No ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat.

Només marcar en cas de menor amb patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19:

Que els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la seva participació en l’activitat.

Nom pare / mare / tutor:
DNI pare / mare / tutor:
E-mail pare / mare / tutor:

Signatura de conformitat de declaració (equival a signatura manual):
Data i localitat

D’acord amb l’art. 5è de la llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal,
us informem que les vostres dades personals seran incorporades al fitxer SERVITABOR S.l. amb la finalitat de gestionar els serveis sol·licitats.
En aquest sentit L’usuari consent de forma expressa al tractament de les seves dades per SERVITABOR S.L.
Us informem també que podeu exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició dirigint-vos a info@servitabor.com

He llegit i entenc la política de privacitat