Nom i Cognoms de l'Infant:

Data de naixement
Curs actual
Adreça

Nom de pare / mare: (1)

E-mail
Telèfon

Nom de pare / mare: (2)

E-mail
Telèfon

Altres telèfons d’emergència:

Sol.licita l’ajut econòmic de l’ajuntament? SíNo

Aquelles families que tinguin 2 o mes fills inscrits o que estiguin apuntats tot el casal tindran un 5% de descompte en el preu final.

Fitxa de Salut
Pateix alguna malaltia (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes derivats d’ alguna intervenció quirúrgica...)

Necessita monitor o monitora de NEE ( necessitats educatives especials)?
SíNo

Autoritzo la participació del meu/va fill/a a totes les activitats i sortides del casal estiu 2025, incloent els desplaçaments a peu o en qualsevol altre tipus de mitjà de transport públic o privat.

Autoritzo la participació del meu/va fill/a a totes les activitats i sortides del casal estiu 2025NO Autoritzo la participació del meu/va fill/a a totes les activitats i sortides del casal estiu 2025

A que en cas de que tingues febre i no em poguessin localitzar telefònicament, autoritzo que se li administri , la dosis indicada de Paracetamol

A que en cas de que tingues febre i no em poguessin localitzar telefònicament, autoritzo que se li administri , la dosis indicada de ParacetamolNO A que en cas de que tingues febre i no em poguessin localitzar telefònicament, autoritzo que se li administri , la dosis indicada de Paracetamol

A que el meu fill/a marxi sol/a a casa

A que el meu fill/a marxi sol/a a casaNO A que el meu fill/a marxi sol/a a casa

Autoritzen la CESSIÓ dels drets d'imatge i veu del menor i AUTORITZEN el seu tractament a SERVITABOR, S.L a títol gratuït, de manera que el client no rebrà cap contraprestació a canvi per part de SERVITABOR, S.L. L'autorització no té limitació geogràfica i es concedeix per un termini de temps indefinit, encara que aquesta cessió i autorització podrà ser revocable en qualsevol moment pels seus tutors legals o per l'interessat a arribar a l'edat legal suficient.

SERVITABOR, S.L no cedirà les imatges a tercers. En el cas que l'empresa cedeixi la utilització de la seva imatge a tercers, prèviament haurà d'obtenir l'autorització del /la client / a.


CEDEIXO els meus drets d'imatge i veu AUTORITZO el tractament de les meves imatges amb les finalitats anteriorment descrites.NO CEDEIXO els meus drets d'imatge i veu NI AUTORITZO el tractament de les meves imatges amb les finalitats anteriorment descrites.


Signatura de conformitat (equival a signatura manual):
Data i localitat


D’acord amb l’art. 5è de la llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal,
us informem que les vostres dades personals seran incorporades al fitxer SERVITABOR S.l. amb la finalitat de gestionar els serveis sol·licitats.
En aquest sentit L’usuari consent de forma expressa al tractament de les seves dades per SERVITABOR S.L.
Us informem també que podeu exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició dirigint-vos a info@servitabor.com

Observacions

He llegit i entenc la política de privacitat